Клиническая карта для супругов больного

1. Пол

• мужской (1)

• женский (2)

2. Возраст

3. Образование

• неполное среднее (1)

• среднее (2)

• среднее специальное (3)

• незаконченное высшее (4)

• высшее (5)

4. Трудовая деятельность

• не работает в настоящее время (1)

• работает в настоящее время (2)

5. Наличие аддиктивной патологии

• да (1)

• нет (2)

6. Наличие соматических заболеваний

• да (1) _______________

• нет (2)