О взаимном отношении физиологии и медицины в вопросах пищеварения. Часть II [95]

О взаимном отношении физиологии и медицины в вопросах пищеварения. Часть II

[95]

Многоуважаемые товарищи! То, что я имею сегодня сообшить, есть продолжение и конец того, о чем я говорил в последнем заседании. У меня осталась нетронутой фармакологическая часть. Фармакология как медицинская доктрина, как видно с первого взгляда, конечно, - вещь чрезвычайно важная. Вообще рассуждая, отвлекаясь от частностей, нужно признать, что первый прием лечения по универсальности есть введение лекарственных веществ в человеческий организм. Ведь какой бы случай ни был, даже акушерский, хирургический, почти никогда не обходится дело без того, чтобы вместе с специальными приемами не были введены в организм лекарства. Понятно, что точное изучение этого универсального орудия врача имеет или должно иметь громадное значение. С другой стороны, ясно, что эта медицинская доктрина представляет огромный теоретический интерес, чрезвычайно может способствовать успеху физиологического знания, ибо химические вещества представляют собой тончайшие аналитические методы физиологии. Не стоит приводить примеров тому, где при помощи химических агентов делят, изолируют то, чего нельзя разделить никакими инструментами. Вместе с тем окончательный результат фармакологии, т. е. определение всех отношений живого организма к всевозможным химическим веществам, конечно, ближе всего подвинет нас к уяснению химической основы жизни, в чем заключается одна из конечных задач физиологии. Конечно, все это вообще бесспорно; другое дело - детали. Здесь есть уже многое, о чем можно поспорить, пожелать, порекомендовать и т. д. В высшей степени, конечно, нормально, когда врач является в лабораторию с целью уяснить себе действие химических агентов, которые он должен вводить в организм. Но ни на минуту не надо забывать, что сфера клинических наблюдений несравненно шире экспериментального исследования, и рассчитывать, чтобы все клиническое нашло оправдание и разъяснение в лаборатории, преждевременно. Так же совершенно законно, когда врач при встрече с клиническими явлениями вообще обращается к физиологическим терминам, стремится уразуметь дело, физиологически поставить его на точную основу. Но и здесь нужны осторожность и мера, ибо не всегда полезно для дела запираться в круге физиологических положении; возможно, что в известных случаях такое шаблонное обращение к физиологии послужит тормовом, станет на пути к решению вопроса. С другой стороны, нет сомнения, что обычное исследование физиологического действия веществ дает теоретически полезный физиологический материал. Но работа была бы интереснее и плодотворнее, если бы фармаколог более старался убедиться в том, что лабораторные действия лекарства действительно имеют применение при постели больного, так как тогда терапевтические эффекты явились бы огромным импульсом, часто совершенно исключительным по плодотворности, к открытию новых сторон явлении. Теперь же мы берем одно, другое вещество, работаем шаблонно, испытывая их по известным правилам и не заботясь о том, действительно ли имеем то действие, какое дает себя знать в клинике. Это введение я сделал для того, чтобы в правде положений его убедиться на экспериментальном материале, к которому перехожу. Я главным образом остановлюсь на трех группах веществ, применяемых с терапевтическою целью при расстройстве пищеварения: на горьких вкусовых веществах, на щелочах с нейтральными щелочными солями и на кислотах.

Иза Известно, что класс горьких веществ очень обширный, заключает в себе вещества очень различного химического характера, не ядовитые, хотя и не индифферентные, и отличающиеся интенсивным горьким вкусом, что и объединяет их. Эти вещества - ветераны среди массы других лекарственных веществ; их употребление восходит к началу человеческой истории. Уже у греков и римлян они находили свое употребление, и, очевидно, было основание употреблять их. Таким образом дело продолжалось и до нашего времени. Но за последние десятки лет медицина, именно терапевтический отдел. ее в особенности, обратилась к проверке данных эмпиризма путем эксперимента. Старые лекарственные вещества приглашаются в лабораторию и подвергаются экзамену, их испытывают на то действие, которое имело место, по предположению, при лечении болезни. И те вещества, которые выдерживают экзамен, считаются рациональными, а другие, если не всегда выбрасываются, то остаются в сильном подозрении. Вот собственно последнее-то положение и досталось на долю горьких веществ. Если сравнить отношение к ним старых и новых врачей, то разница бросается в глаза. На моей памяти, как часто при всяких болезнях пищеварительного канала пичкали ранее той или другой горечью и как редко обращаются к ним теперь! Какое тому основание? Да то, что, когда горькие вещества были взяты в лабораторию и испытаны на те действия, которые от них ожидались - на возбуждающее действие по отношению к сокам, на усиление ферментации и т. д., оказалось, что эта группа ничего такого не делает, и, таким образом, основание к ее применению как бы исчезло. Но так ли это, действительно ли получилось основание если не выбросить, то эти вещества заменить другими, более действительными? Я думаю - нет, и именно на основании результатов новейших физиологических исследований области пищеварения. Если мы обратимся к данным, сообщенным мною прошлом заседании, то увидим, что в начале желудочно-кишечного канала, именно в желудке, имеют место два главные раздражителя: психический раздражитель, наслаждение едой - сильнейший и деятельнейший возбудитель, и затем специфическое химическое раздражение слизистой оболочки. Ясно поэтому, что когда исследуется какое-либо желудочное вещество в лаборатории, то мы должны испытать его отношение к этим двум доказанным возбудителям. Что касается специфического химического возбуждения, то существующие фармакологические данные относительно огромного большинства горьких говорят отрицательно по этому пункту: при введении в желудок они сока не гонят. С этим надо согласиться, хотя не мешает проверить и этот результат с лучшими методами. Однако же остается возможность действовать другим способом, влияя на наслаждение едой как возбудитель. Я думаю, на этот вопрос надо дать утвердительный ответ, ибо практика говорит, что аппетит они возбуждают; это я нахожу во всех прочитанных мною медицинских книгах. Раз это так, раз горькие возбуждают аппетит, т. e. способствуют наслаждению едой, то вопрос решен. Горькие вещества суть вещества, способствующие пищеварению, улучшающие его, ибо возбуждают аппетит, что составляет основу наслаждения едой, а наслаждение есть первый реальный возбудитель центров секреторных нервов желудка. Я думаю, что это заключение едва ли может вызвать возражение. Если признаете, что горькие суть возбудители аппетита, то этим все сказано. Почему же медицина оказалась как будто в замешательстве, когда стало известным, что горькие, при вливании животным в желудок, соков не гонят? Для понимания этого надо коснуться вопроса об аппетите.

С аппетитом тоже произошла история, похожая на историю с горькими веществами, так как судьба аппетита связана с судьбой горьких средств. Опять-таки если сравнить отношение врача и врачебных книг к аппетиту, старых и новейших, то оказывается значительная разница. Я справился у нескольких клиницистов за последние 20 лет, и что же оказывается? У весьма немногих находится категорическая, но крайне короткая фраза, что аппетит есть важный фактор в процессах пищеварения. Раз это говорится, то надо понимать, что это есть выражение действительности, автор признает значение аппетита на основании клинического опыта и формулирует свое наблюдение правильно, отказываясь, однако, объяснить, в чем дело. Большинство же авторов не признает вовсе аппетита как фактора пищеварения, отсутствие аппетита заботит врача только как субъективно неприятный симптом вроде боли, зуда и т. д., на который жалуется больной с просьбой освободить его от него, причем, впрочем, вовсе не придается должного значения аппетиту, не предполагается, что восстановление его важно, так как с этим восстанавливаются условия секреции. Существуют даже такие авторы и такие фразы, где, например, рационалист-врач стоит упрямо на лабораторном взгляде и заявляет, что аппетит - такая пустячная вещь и жалобы на отсутствие его так ничтожны, что стоит ли врачу обращать внимание на этот предмет. Отсюда совершенно понятно, что раз аппетит, благодаря экспериментальному ложному пониманию, потерял свое реальное значение, то и средства, которые возбуждают его, тоже потеряли свое значение, и в конце концов группа горьких осталась без серьезного дела и значения. Поэтому должно было быть восстановлено значение аппетита для того, чтобы получили значение и горькие. Конечно, вопросы: что такое аппетит и как он возбуждается - очень интересны, но, не желая обременять ваше внимание, я обойду эти вопросы. Несомненно только то теперь, как показали опыты, приведенные мною на прошлом заседании, что аппетит как основа наслаждения пищей есть реальный возбудитель секреторных нервов желудка, и, следовательно, горькие, вызывающиего, суть также возбудители и притом гораздо лучше многих тех, которые, при крайне исковерканных лабораторных условиях, дадут какое-нибудь незначительное отделение. К ряду горьких веществ примыкают вкусовое и острые вещества. После сказанного их роль ясна. Вкусовые потому и вкусовые, что возбуждают деятельность органа вкуса, т. е. способствуют наслаждению едой, a следовательно возбуждают отделение сока; то же, очевидно, относится и до острых веществ. На этих, однако, я принужден несколько остановиться. Совсем недавно сделана попытка обработать вопрос о них лабораторным путем. Это работа Готлиба относительно перца и горчицы. Автор вводил горчицу кролику в желудок и видел, что панкреатического сока потекло больше. Но если всмотреться в эти опыты, то приходится признать их неубедительными. Автор берет кроликов и вводит им, например в желудок или в 12-перстную кишку, 2 3 г горчицы, это значит, ставит им очень сильный горчичник на слизистую оболочку. И благоприятствуемый тем обстоятельством, что кроликов не рвет, он спокойно наблюдает и замечает, что через 10 минут сок начинает течь больше. Но дело в том, что 2-3 г горчицы дают сильнейшее раздражение, и через 10 минут действия мы имеем наверное разрушение слизистой оболочки и раздражение горчицей самых центростремительных стволов. Поэтому мы считали обязанностью проверить этот опыт, но при обстановке, дозволяющей делать более правильное заключение. Для этого мы поступили таким образом, что из горчичного масла делали такие эмульсии, которые по силе действия совместимы с нормальным состоянием пищеварительного канала. Если жидкость выбрасывалась рвотой вон, то мы брали ее слабее и таким образом, постепенно идя вниз, доходили до такой, которая переносилась желудком. Практическим путем эти жидкости были еще настолько сильны, что, беря их в рот, ощущали значительное жжение. И, однако, при таких растворах, вводимых собакам, никогда никакого влияния на панкреатическое отделение не было, т. е. раздражитель, так сильно действовавший на рот, соков не гнал. Между тем специфическая раздражительность канала оставалась сохраненную. Если после горчичного масла вводили кислоту, которая является специфическим раздражителем панкреатической железы, то начиналось обычное отделение.