Третичная структурная диссоциация личности

Если диссоциативные части обладают определенной степенью самостоятельности и приобрели более сложную внутреннюю структуру, как это часто наблюдается у пациентов с РДИ, в личностной системе которых присутствуют несколько ВНЛ, то усилия терапевта должны быть направлены на преодоление разобщенности частей личности пациента. Таким образом, целью интервенций терапевта являются дорефлективные убеждения диссоциативных частей в своей абсолютной независимости.

Личностные системы пациентов с третичной диссоциацией отличаются наибольшей сложностью, степень которой, впрочем, может варьировать в довольно широких пределах. Хотя некоторые части пациентов с РДИ могут быть весьма самостоятельными и активными в повседневной жизни, все же многие диссоциативные части этих пациентов исполнительный контроль над поведением, ограничиваясь стратегиями «пассивного влияния» для трансляции своих потребностей и намерений (Kluft, 1999). Уровень развития этих частей может быть разным: некоторые из них довольно примитивны, тогда как другие живут очень сложной жизнью в богатом фантазиями собственном внутреннем мире.

Первым шагом в работе с третичной диссоциацией личности (РДИ) является поощрение коммуникации, эмпатии и сотрудничества между разными ВНЛ в личностной системе пациента, так как это поможет улучшению его повседневной жизни. Усилия терапевта направлены на снижение обусловленного избегания между разными ВНЛ, при этом терапевт начинает эту работу с той ВНЛ, у которой страх и тенденции избегания наименее выражены.

В самом начале терапии личностная система пациентки с РДИ была представлена ВНЛ, носившей имя Марика, которая отвергала саму идею множественности, существования других диссоциативных частей и своего собственного взаимодействия с ними. Эта ВНЛ также избегала интеграции травматических воспоминаний, с головой уходя в учебу и работу в дневные часы, а ночью отдавая дань выпивке или курению марихуаны. Другая ВНЛ, «Заботливая Дама», опекала несколько АЛ, носителей воспоминаний о жестоком сексуальном и эмоциональном насилии, жертвой которого пациентка была в детстве. Психическая энергия Марики и «Заботливой Дамы» истощалась в постоянных усилиях, направленных на избегание, и непрерывных попытках «Заботливой Дамы» привлечь внимание Марики к нуждам напуганных детских АЛ. Результатом всей этой внутренней динамики было неизменное состояние несчастья и депрессии, характеризующееся низким психическим уровнем, в котором пребывала пациентка. Терапевт объяснил Марике, что, хотя избегание помогало ей когда-то справляться с учебой и работой, однако теперь избегание блокирует прогресс и почти полностью лишает ее энергетических ресурсов. Несмотря на то, что на рациональном уровне Марика была согласна с этим объяснением, она продолжала оказывать сопротивление взаимодействию с «Заботливой Дамой». Даже малейшие попытки коммуникации с другой ВНЛ вызывали поток жалоб на невыносимую головную боль. Терапевт полагал, что головная боль является следствием интенсивных попыток Марики заблокировать внутреннее восприятие других ВНЛ, которое возникало при попытках контакта с «Заботливой Дамой». Терапевт попросил Марику создать в своем воображении образ безопасного места, где она могла бы встречаться с «Заботливой Дамой» и постепенно развивать с ней контакт и коммуникацию. При первой встречи Марики и «Заботливой Дамы» терапевт попросил Марику внимательно рассмотреть и описать, как выглядит «Заботливая Дама». При этом он обратился с просьбой к «Заботливой Даме» просто оставаться в этом внутреннем безопасном пространстве и хранить молчание. Когда Марика привыкла к образу этой ВНЛ, терапевт попросил «Заботливую Даму» сказать Марике что-нибудь поддерживающее. После того как Марика смогла выносить этот уровень контакта, сдерживая импульс внутреннего избегания, терапевт предложил обеим частям обсудить незавершенные обыденные дела. Во время обсуждения одного из них «Заботливая Дама» подтвердила, что головные боли Марики связаны с сильным сопротивлением принятию существования других диссоциативных частей и попытками Марики игнорировать эти части. Далее терапевт попросил обе ВНЛ устраивать ежедневные встречи для обсуждения небольших повседневных проблем. Марика также получила задание записывать результаты каждой внутренней встречи и приносить эти отчеты на сеансы терапии. Так Марика постепенно преодолевала фобию другой ВНЛ, «Заботливой Дамы», однако на первых порах потребовались еженедельные сеансы с терапевтом для того, чтобы не произошло возврата к автоматическим маневрам избегания.