Фактор VIII представляет собой сложный гликопротеиновый комплекс с молекулярной массой около 1 млн, состоящий из коагулянтной части – важного внутреннего механизма гемостаза, антигенной части (VIII-АГ), не обладающей прокоагулянтной активностью, и тесно связанного с ней фактора Виллебранда (VIII-ФВ), участвующего в тромбоцитарно-сосудистом гемостазе. Эти субъединицы находятся под разным генетическим контролем. Синтез коагулянтной части фактора VIII контролируется рецессивным геном Х-хромосомы, поэтому гемофилия А наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу.

Наряду с формами гемофилии, обусловленными количественным снижением фактора VIII (коагуляционного компонента) (большинство случаев), встречаются формы, при которых в плазме больных обнаруживается качественно измененный (функционально неактивный) антигемофильный глобулин. Он обладает антигенностью, может быть нейтрализован и таким образом выявлен антителами против фактора VIII (в гемагглютинационном тесте с использованием кроличьей антисыворотки, полученной путем иммунизации кролика очищенным фактором VIIIк (коагулянтной частью) человека. Первые формы гемофилии обозначают как антигенонегативные (А–), вторые – как антигенопозитивные (А+). Появление в крови больных иммунных ингибиторов VIIIк переводит гемофилию в так называемую ингибиторную форму, при которой становится неэффективной заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими фактор VIII.

В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняются общее время свертывания цельной крови (в том числе параметр R тромбоэластограммы) и показатели более чувствительных тестов – аутокоагуляционного (АКТ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и т. д. Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.

Кофакторная (компонентная) гемофилия – очень редкая форма. Тип наследования аутосомный. Низкая активность фактора VIII устраняется в тесте смешивания плазмы исследуемого с плазмой больного гемофилией А. Время кровотечения, адгезивность тромбоцитов, уровень в плазме фактора Виллебранда и его мультимерная структура не нарушены, что отличает кофакторную гемофилию от болезни Виллебранда.

Клиническая картина

Наблюдается гематомный тип кровоточивости с раннего детского возраста у лиц мужского пола, обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д. Характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующие больных, вынуждающие их пользоваться ортопедической коррекцией, костылями, инвалидными колясками. Возможны большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1%, при тяжелых – 1–2%, средней тяжести – 3–5%, легкой – больше 5%. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии, и лишь поддержание уровня факторов VIII или IX выше 30–50% обеспечивает надежный гемостаз.