Терапевты также могут замечать у себя определенные аффективные реакции на пациента – грусть, скуку, тревогу, раздражение, отвращение, фрустрацию или жалость. Эти реакции могут быть связаны не только с формирующимся контрпереносом, но с переносом пациента, его стилем межличностного взаимодействия и его проективной идентификацией (Chu, 1998a; Courtois, 1999; Kluft, 1994a; Loewenstein, 1991a).

История прошлых попыток лечения пациента

Пациенты, пережившие травму, часто приходят в терапию после неудавшегося или незавершенного лечения. Изучение того, как протекали и заканчивались предыдущие попытки терапии и лечения в целом, может дать терапевту ценную информацию о вероятных трудностях, с которыми он может столкнуться в терапевтической работе с данным пациентом. Ответы на следующие воспросы о предыдущем опыте лечения могут быть полезны для планирования терапии: было ли завершение лечения внезапным или запланированным, было ли оно инициировано пациентом или терапевтом, как пациент переживал завершение предыдущего лечения. Для будущей терапии также важно выяснить, в чем помогли и в чем потерпели неудачу предыдущие попытки терапии и терапевты.

Неудачи прошлых попыток терапии могли быть связаны с особенностями пациента, ошибками терапевта или и тем и другим. Поэтому терапевт должен избегать поспешных выводов как в отношении компетентности коллег, так и доступности пациента лечению. Однако многие пациенты, страдающие от последствий травмы, в предшествующих терапевтических отношениях пережили повторную травматизацию из-за того, что терапевт не обладал знаниями и навыками, необходимыми для работы со сложными проблемами, вызванными хронической травматизацией, или из-за того, что у терапевта было предвзятое мнение о диссоциативных расстройствах, или же из-за сложных реакций контрпереноса у терапевта. Исходя из нашего опыта, мы пришли к выводу, что неудачи терапии обычно связаны с тем, что терапевт либо не нашел верного темпа в работе с конкретным пациентом, либо не принял во внимание важных аспектов травматического опыта пациента: низкий уровень психической регуляции и структурную диссоциацию, которые являются ключевыми параметрами, которые наобходимо принимать во внимание при планировании фазовоориентированного лечения.

Диагнозы

Диагноз помогает с выбором главной стратегической линии лечения, а также с определением конкретных эмпирически обоснованных интервенций, в том числе психотропных лекарств в работе с данным пациентом (например: Foa et al., 2000; Freeman & Power, 2005; Nathan & Gorman, 2002). Существуют разные диагностические методы для оценки ОСР (Bryant & Harvey, 2000); ПТСР (например: Blake et al., 1995; Brewin, 2005a; Carlson, 1997; Stamm, 1996; Wilson & Keane, 2004), сложного ПТСР и расстройств тяжелого стресса (Pelcovitz et al., 1997). Специальные методики для отслеживания и диагностики диссоциативных расстройств будут подробно рассмотрены ниже.