Однако множественные симптомы пациентов, страдающих от последствий хронической травмы, часто соответствуют диагностическим критериям сразу нескольких психиатрических расстройств. Отчасти так происходит потому, что разным диссоциативным частям соответсвует разная клиническая картина с особым профилем симптомов. Например, наблюдения за ВНЛ пациента дают основания для постановки диагноза расстройства деперсонализации, шизофрении или основного депрессивного расстройства, тогда как у одной АЛ проявляются симптомы панического расстройства, а у другой – расстройства дефицита внимания/гиперактивности или пищевого поведения. Терапевт может оказаться в затруднительном положении, решая вопрос о том, на какой диагноз пациента ему ориентироваться при принятии решения о стратегии лечения: остановить выбор на каком-то одном диагнозе или попытаться как-то комбинировать рекомендации лечения, разработанные для разных расстройств. Таким образом, терапевт должен быть в состоянии интегрировать разные подходы лечения для того, чтобы эффективно работать со сложными проблемами каждого конкретного пациента.

Показания к медикаментозному лечению и (нейро)психологическому обследованию

Если в результате клинической беседы становится понятно, что у пациента есть симптомы, которые подлежат медикаментозному лечению, он должен быть направлен на обследование и возможное лечение в дополнении к психотерапии. Однако прежде терапевт должен выяснить, каков был опыт пациента в отношении медикаментозного лечения, что он в связи с этим думает и как к этому относится. Это необходимо для того, чтобы прояснить необходимость терапевтической работы с возможным сопротивлением приему лекарств. Кроме того, так как пациенты, страдающие от последствий хронической травмы, часто получают неадекватное медикаментозное лечение у психиатров, не имеющих достаточных знаний о психической травме и ее последствиях, важно, чтобы пациент проконсультировался у психиатра, знакомого с особенностями психофизиологических процессов при последствиях психической травмы и готового к сотрудничеству с психотерапевтом.

В случае, если пациент демонстрирует сложную, необычную или запутанную симптоматику, а также при тяжелых когнитивных нарушениях следует рекомендовать (нейро)психологическое обследование (Brand et al., 2006). Нельзя недооценивать роль неврологических нарушений у пациентов с историей психической травмы, так как среди этих пациентов нередки случаи черепно-мозговых травм, недоедания, злоупотребления психоактивными веществами, а также воздействия других факторов, которые могли привести к повреждению головного мозга. Результаты применения таких методик, как Миннесотский многофакторный личностный опросник-2 (MMPI-2), Клинический многоосевой опросник Миллона II (Millon Clinical Multiaxial Inventory II, MCMI–II) или Опросник выраженности психопатологической симптоматики[30] (Symptom Check List 90, SCL-90) в рамках всестороннего психологического обследования могут помочь терапевту при оценке общего психического уровня пациента, а также прояснить роль устойчивых защитных паттернов в социальных ситуациях, интрапсихических конфликтов и связанных с травмой фобий в проблемах пациента (см.: Briere, 2004). Однако необходимо помнить, что у пациентов, страдающих от крайних проявлений структурной диссоциации, результаты тестов могут зависеть от того, какая часть (части) личности активна при тестировании и какая часть (части) препятствует правдивым ответам.