Группы симптомов, описание которых приведено в Структурированном интервью для диагностики расстройств экстремального стресса (Structured Interview for Disorders of Extreme Stress, SIDES – Pelcovitz et al., 1997) можно рассматривать как диссоциативные в своей основе (см. главу 6; Van der Hart et al., 2005).

Применение систематического интервью для оценки структурной диссоциации

Для диагностики диссоциативных расстройств по DSM-IV, как правило, применяют такие подробные интервью, как сокращенное обследование психического статуса (Loewenstein, 1991), структурированные интервью, такие как Переработанное структурированное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств (Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders Revised, SCID-D-R – Steinberg, 1995, 2000) или Перечень вопросов для диагностического интервью диссоциативных расстройств (Dissociative Disorder Interview Schedule, DDIS – Ross, 1989; Ross et al., 1989). Однако терапевт должен помнить, что структурная диссоциация присутствует и при других расстройствах, в том числе ПРЛ, ПТСР, соматоформных диссоциативных расстройствах (см. главу 6).

Постепенно и последовательно терапевт расспрашивает пациента об эпизодах амнезии, фуги, деперсонализации, дереализации, спутанной и чередующейся идентичности, симптомах Шнайдера (см. главы 5 и 6) и других субъективных переживаниях, которые могут свидетельствовать о диссоциации (International Society for the Study of Dissociation, 2005; Loewenstein, 1991; Ross, 1989; Steinberg, 1995). Вопросы также касаются нормальных и патологических состояний измененного сознания (Steele et al., 2009). Терапевт интересуется историей возникновения и проявлениями диссоциативных симптомов. Диссоциативные симптомы следует отличать от состояний изменененного сознания и феноменов, в основе которых лежат иные механизмы. Например, трудности с точным припоминанием или провалы в памяти могут быть связаны как с изменением состояния сознания, так и со структурной диссоциацией или и с тем и с другим одновременно.

Расспрос пациента, который, как правило, представлен ВНЛ, о диссоциативных симптомах и потенциально травматических событиях может реактивировать аффективные части личности (АЛ), поэтому терапевт должен внимательно следить за темпом, с которым продвигается совместное исследование личной истории пациента. Диагностика может раскрыть конфликты между разными частями личности. Например, ВНЛ может стремиться к тому, чтобы рассказать терапевту обо всех симптомах и ужасающих воспоминаниях в надежде получить помощь, тогда как АЛ внутренне препятствует этому, предпочитая безопасность рассказу о болезненных переживаниях. В других случаях «детская» АЛ стремится обрести защиту и заботу, поэтому желает поделиться своими воспоминаниями, однако ВНЛ игнорирует намерения этой части и подавляет ее, избегая, таким образом, отношений привязанности и сложных чувств, связанных с ними. Терапевт должен учитывать, что подобные конфликты не редкость во время интервью, и быть внимательным к их внешним проявлениям у пациента, таким, например, как запинающаяся речь, блокирование мыслей или внезапное высказывание, резко отличающееся от общего контекста дискурса пациента, отсутствующий взгляд, резкие перемены темы разговора, утрата контакта глаз. Если эти феномены появляются на второй фазе интервью, то терапевт учитывает их, он должен справиться с ними в том смысле, что эти события не должны помешать продолжению интервью. Однако на данной фазе интервью лучше продолжить с той диссоциированной частью личности пациента, которая доминирует в данный момент. Углубленный анализ диссоциативных частей следует отложить до третьего этапа диагностики.