Психический уровень. Психический уровень пациента зависит от общего уровня психической энергии и эффективности и динамики отношений между ними. О психическом уровне пациента судят по внешним признакам качества действий пациента, а именно по тому, способен ли пациент намеренно и осознанно начинать, осуществлять и завершать действия. Чем ниже психический уровень, тем больше пациент (или определенная диссоциативная часть) прибегает к замещающим или дезадаптивным действиям, при этом его (или ее, то есть части) мышление и поведение будет скорее дорефлективным, чем рефлективным. Терапевту важно определить, что требуется в первую очередь: подъем уровня психической энергии, психической эффективности или же и то и другое, поскольку этим задачам соответствуют разные терапевтические стратегии (см. главу 12). Например, у Мэри была очень сильная депрессия, поэтому ей было трудно покинуть постель, и она могла часами сидеть на одном месте, уставившись в стену напротив. Ее психическая энергия была слишком низкой, и терапевт ослабил депрессивную симптоматику при помощи медикаментозного лечения и когнитивной психотерапии. Другой пациент, Джозеф, обычно находился в состоянии гипомании. Он не мог спать, постоянно перескакивал с одной мысли на другую, был не в состоянии довести какую-либо мысль до конца и употреблял слишком много спиртного. Уровень психической энергии Джозефа, в отличие от Мэри, был очень высок, однако его психическая эффективность была также крайне низкой. Поэтому интервенции терапевта Джозефа были направлены на повышение психической эффективности – прекращение употребления алкоголя, лекарственная терапия и поощрение соблюдения распорядка дня. Часто неудачи терапии связаны с тем, что терапевт допускает неточности в оценке проблем, относящихся к этим разным аспектам психического уровня.

При хронической травме часто наблюдаются сильные колебания психического уровня, в зависимости от сферы функционирования. Например, пациент прекрасно справляется с работой, однако дома он не может адекватно функционировать. Поэтому терапевту необходимо оценить психический уровень пациента в разных ситуациях, а также отдельно психический уровень его ВНЛ и АЛ.

Навыки. Навыки подразумевают способность осуществления тенденций к действию, уровень которых адекватен требованиям данной ситуации. Как уже говорилось, у многих пациентов с историей детской травмы просто не было возможности сформировать адекватные психические, коммуникативные и другие навыки в жизненно важных сферах. К основополагающим навыкам относятся следующие способности: 1) внутренней регуляции тенденций (аффектов и импульсов), в том числе справляться с дистрессом, самоуспокоение, обращение за помощью и поддержкой, регуляция социальных эмоций, таких как ненависть к себе, стыд и вина; 2) выносить одиночество; 3) вербализации вместо отыгрывания; 4) присутствовать в настоящем (психическая вовлеченность и презентификация); 5) эмпатии к себе и другим; 6) поддерживать социальные и близкие связи с другими; 7) различения внутренней и внешней реальности, например, осознание того, что испытывать гнев как чувство и действовать в гневе – не одно и то же, что повторное проживание травматического опыта во внутреннем мире не означает повторения травматической ситуации во внешней реальности; 8) способность точно оценивать происходящие в настоящем события и их контекст, отличать прошлое и будущее от настоящего; 9) способность точно воспринимать и понимать намерения и мотивы других людей и свои собственные (ментализация). Необходимо оценить сильные и слабые стороны пациента во всех этих областях, учитывая, что одни части могут обладать большим количеством и репертуаром навыков, чем другие.