Насколько это возможно на ранних этапах терапии, терапевт предпринимает попытку разобраться, какой именно части личности пациента принадлежит та или иная фобия. Это знание является существенным подспорьем в планировании терапии, оно помогает терапевту ориентироваться по ходу продвижения лечения. Например, АЛ одной пациентки время от времени произносила одни и те же фразы: «Я люблю собак. Я хочу быть со своей собакой». Фиксация на собаках была реакцией, в которой сознание этой АЛ было сужено и ограничено воспомианиями о тех эпизодах ее детства, когда, только находясь рядом с собакой, она могла чувствовать себя в безопасности и любимой другим существом среди хаоса отношений в своей родительской семье. Вместе с тем сосредоточение на мыслях о собаке помогало ей избегать мучительных воспоминаний об отверженности и заброшенности. Вместе с тем, однако, это являлось и препятствием для сотрудничества с терапевтом в настоящем, эти воспоминания также стояли на пути осознания генерализованного страха привязанности и интенсивного избегания людей.

Если пациенту не удается избежать фобических стимулов, то он может испытать шоковые эмоции. Терапевту важно понять, в каких ситуациях возрастает вероятность регрессии пациента к замещающим действиям (например, в ситуации отвержения, одиночества, фрустрации, утраты). Следует отличать шоковые эмоции и интенсивные адаптивные чувства: чувства, переживание которых не сопровождается выходом за рамки адекватного психического уровня, выражение которых характеризуется рефлективностью и соответствием межличностному контексту, помогают пациенту справляться с жизненной ситуацией. Облегчение и разрядка, которые приносят эти чувства являются стойкими, а не скоропереходящими (McCoullough et al., 2003). Даже очень интенсивные адаптивные чувства, как правило, сопровождает рефлексия о самом переживании и его причинах. При переживании адаптивных чувств сохраняется способность относительно точного восприятия того, что происходит в настоящем, и основанного на этом прогнозирования возможных вариантов развития ситуации, а также значительный контроль над дорефлективными реакциями.

Анализ социального окружения пациента

Поскольку влияние социального окружения на жизнь пациента и, возможно, планируемую терапию трудно переоценить, то этот вопрос является предметом систематического изучения. Разговору об истории социальных и межличностных отношений пациента уделяют время в самом начале диагностической процедуры. В этом сегменте беседы терапевт расспрашивает пациента о его родительской семье или той среде, в которой воспитывался пациент, о его школьных годах, отношениях со сверстниками, подростковом периоде и первых романтических отношениях во взрослом возрасте. Важно также узнать о социальной поддержке, которая доступна пациенту в настоящее время, о его опыте обращения за помощью в систему здравоохранения, в том числе к специалистам в области психического здоровья. Затем терапевт выясняет то, как сейчас пациент влияет на свое социальное окружение и как окружение воздействует на него. Для планирования лечения крайне важно знать, как значимые для пациента люди реагируют на его симптомы и поведение. Например, оказывают ли они ему поддержку, если да, то какую, или же игнорируют его, проявляя отвержение и пренебрежение? Способствуют ли они намеренно или неумышленно подкреплению симптоматических действий пациента? Представляют ли они угрозу безопасности пациента? Есть ли у них мотивы для того, чтобы препятствовать изменениям, к которым может привести терапия? Работают ли с пациентом другие специалисты в области психического здоровья, какие у них отношения с пациентом и какова может быть их роль в терапии? В том случае, если для этого есть необходимость и пациент дает на это свое информированное согласие, то терапевт может пригласить супруга/у или человека, играющего важную роль в жизни пациента в настоящем, на терапевтическую сессию вместе с пациентом и, пользуясь такой возможностью, понаблюдать за взаимодействием между пациентом и этим человеком. Терапия, план которой включает использование системы социальной поддержки пациента для достижения терапевтических целей, будет более основательной, а ее результаты – более надежными. В том случае, если значимые люди проявляют по отношению к пациенту жестокость и насилие или являются эмоционально недоступными, то изменение в социальном окружении будет иметь крайне важное значение для успеха терапии. Этот вопрос во многих случаях стоит первым в повестке терапевтического плана и, как правило, сохраняет свое значение на протяжении всего курса терапии.