Терапевтическая динамика с мазохистическими личностями в целом довольно сложная, поскольку включенный и эмпатичный терапевт своим добрым откликом с большой вероятностью создаст сценарий ухудшения, а отстраненный будет раздражать, и эта враждебность сделает установление альянса невозможным. Общие терапевтические (и отношенческие) стратегии с мазохистом можно описать как неподдержку его магических верований о том, что страдание оправданно, поддержку его взрослости и самостоятельности и отсутствие особых мягких условий отношений.

Терапевту важно быть источником более здоровых представлений о мире и демонстрировать уважительное, заботливое отношение к себе самому. Это не специальные демонстрации, а скорее части отношений, против которых мазохист активно протестует, но терапевт все же настойчив: отпуск или выходные, повышение оплаты, соблюдение границ сессии, которая ни при каких обстоятельствах не может продолжаться дольше заранее оговоренного времени. Для мазохистов и людей с пограничным расстройством личности свойственно сказать что-то важное в самом конце встречи («А еще я узнала, что мне изменил муж, я недовольна нашей работой, у меня завтра операция») – это одновременно и претензия на нарушение границ, и стратегия избегания, когда об этом важном материале шанса поговорить уже не остается. Общей рекомендацией в таких случаях будет соблюдение границ в первую очередь. К озвученному в конце важному материалу стоит вернуться в самом начале следующей встречи (и проявить настойчивость и в этом обсуждении).

Самым тонким моментом в терапевтической динамике будет отличие депрессивного характера от мазохистского. На примере разницы терапевтической тактики становится очевидной значимость верной диагностики: и личность депрессивного типа, и личность мазохистского типа могут вызывать у чувствительного терапевта желание помочь, возможно – даже чем-то за пределами установленных рамок (например, задержаться на десять минут в сессии или назначить дополнительную сессию по просьбе клиента во внеурочное время). Для депрессивного это проявление действительно может пойти на пользу, поддерживая в нем самоуважение за счет идеи «он сделал это для меня, а значит – я чего-то стою». Для мазохиста же такое поведение терапевта будет иметь противоположный эффект: «Если я страдаю достаточно сильно, то он делает для меня больше, значит – нужно страдать еще сильнее». Динамика депрессивных улучшается от небольших уступок терапевта, динамика мазохистов – ухудшается.

Самым раздражающим для мазохистических клиентов в работе с терапевтом является настойчивое прояснение того, как именно мазохист оказался в мучительной для себя ситуации – вместо сочувствия его бедам. Терапевт должен быть устойчивым к гневу таких клиентов и к их обвинениям в бесчувственности. Работа, которая является для таких людей терапией, касается именно расширения их осознавания себя, а не эмоциональной поддержки – с этими клиентами больше, чем с другими. Эта работа должна быть сделана своевременно, не слишком быстро и не агрессивно.